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お名前			例）光竹　太郎
フリガナ			例）コウチク　タロウ
メールアドレス			例）kochiku@aaa.jp
電話番号		※ハイフンは省略できます。	例）092-232-365
郵便番号			例）811-1244
都道府県		都道府県を選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県 茨城県 栃木県 群馬県 山梨県 新潟県 長野県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 和歌山県 富山県 石川県 福井県 兵庫県 大阪府 京都府 奈良県 滋賀県 岡山県 広島県 鳥取県 島根県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区町村以下の住所			例）筑紫郡那珂川町道善1-121
ご入居対象様との続柄			例）妻の父親
お問合わせ内容

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ご入居予定の方の情報をご記入ください。

お名前			例）光竹　太郎
フリガナ			例）コウチク　タロウ
ご年齢		才
性別		男性 女性
介護度		選択してください なし 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
備考